周延礼：加强大病保险保障 推进“健康中国”建设

全国政协委员、原中国保监会副主席 周延礼

      党的二十大报告指出，“健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系，扩大社会保险覆盖面。推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置”。十八大以来，我国卫生保障事业取得了长足的发展和进步，医保参保人数从5.4亿增加到13.6亿，建成了全世界规模最大的基本医疗保障网。截至目前，已有2860种药品进入国家医保目录，国内67%的已上市罕见病用药都在其中，大大减轻了患者的用药费用负担。商业保险在罕见病、大病的医疗保障中发挥了不可替代的作用，通过城乡居民大病保险为大病患者提供保险保障，守护人民健康。

      城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排。2012年，国家开始在全国试点大病保险，2016年实现了对目标对象的全覆盖。

      十年来，在党中央国务院的高度重视和各地政府的大力支持下，大病保险制度总体运行平稳。

      一是保险公司承办绝大多数项目。目前全国除极少部分项目由医保部门自行经办外，其余均由保险公司承办。目前，20家保险公司在全国31个省（区、市）开展了大病保险业务，承保了12.2亿城乡居民（其中含部分城镇职工）。

      二是参与主体逐渐增多。大病保险开始试点时有11家公司参与，90％以上的业务集中在中国人寿和人保财险两家公司。随着大病保险业务在全国推开，更多公司逐渐认识到承办这项业务对于参与医保体系建设、增强公司专业能力、提高品牌知名度等方面具有积极作用，从而加大了资源投入，参与主体增多，目前基本稳定在20家左右，业务集中度也呈现下降趋势。

      三是经营情况逐年好转。大病保险属于政策性业务，实现收支平衡是制度健康持续运行的基础。近年来，大病保险业务监管不断强化，要求保险公司理性参与投标、严禁恶性价格竞争的同时，严格落实风险调节机制，行业整体经营情况不断好转。2018－2020年，行业亏损金额占保费比例分别为1.84％、1.67％、0.73％，逐年下降，行业整体基本实现收支平衡。

      四是专业能力不断提高。通过承办大病保险，保险公司专业能力不断提高。一是人才队伍得到壮大，各公司逐步建立起专业承办队伍，具备医学、药学、护理学、科技、数据分析等专业知识背景的从业人员不断增多。二是风险管控能力得到增强，保险公司通过与卫生、医保等部门的合作，积极发挥“第三方制约”作用，对医疗行为进行管控，有效降低了不合理的医疗费用。如2015-2020年，审核发现问题医疗费用案件超过100万件，拒付不当医疗费用超过120亿元。

      五是加强了与政府部门的协作。大病保险由政府购买服务，既减轻了政府负担，助推政府职能转变，又提高了制度运行的效率和质量，使人民群众享受到了更加便捷和实惠的医保服务。这种在医保领域引入市场机制的做法逐步得到地方政府的认可和支持。在承办大病保险基础上，一些地方将基本医保、医疗救助和长期护理保险也一并委托给保险机构经办。同时，保险公司也因此触达了更多客户，有利于业务的开展。

      十年来，大病保险累计赔付5500余万人，最高报销金额111.6万元，有效缓解了城乡居民“因病致贫”“因病返贫”问题，对维护社会稳定、推动社会发展发挥了积极作用。